Inledning

Sjukgymnaster använder sig av många olika behandlingsformer men bara ett fåtal av dem har utsatts för kritisk utvärdering. Low Level Laser Therapy (LLLT, även kallat medicinsk laserbehandling eller lågeffektslaserbehandling) har ännu inte accepterats fullt ut som behandlingsform i Sverige. Denna studie genomfördes för att to reda på om laserbehandling är verksam mot tendinitsmärtor och myofasciella smärtor. Bara ett fåtal dubbelblinda undersökningar på liknande diagnoser har publicerats [l, 2, 3, 4, 5] och slutsatserna med avseende på laserbehandlingens effektivitet har inte alltid varit samstämmiga, troligen på grund av svårigheten att göra lämpliga val beträffande behandlingsparametrarna (dos, laservåglängd, pulsfrekvens, uteffekt, behandlingsteknik och behandlingsintervall).

Patientmaterial och metoder

Karolinska Institutets Etiska Kommitte gav sitt samtycke till genomförandet av studien. Under loppet av en 18‑månadersperiod undersöktes 200 patienter och erbjöds delta i studien. 176 patienter fullföljde de planerade sex behandlingsomgångarna och uppföljningsundersökningen fyra veckor efter slutet av behandlingen. Patienternas ålder lag mellan 18 och 78 år. Medianåldern var 39 år. 75 % av patienterna var kvinnor och 25 % var män. Patienterna kom till Vårdcentralen på remiss från sin läkare.

Två sjukgymnaster (som ansågs utföra sitt arbete på ett mycket likartat sätt) ställde diagnos på patienterna och intervjuade dem innan behandlingen började angående deras smärttillstånds varaktighet och vilken behandling de fått tidigare (Tabell 1, 2 och 3). Patienterna informerades om att de skulle komma att behandlas med antingen laser eller placebo (båda utan kostnad). De som slumpmässigt hade tilldelats placebogruppen skulle få laserbehandling efter uppföljningsundersökningen fyra veckor efter slutet av behandlingen (om de fortfarande ville. De behandlades i så fall på en annan mottagning). Patienternas smärtor skattades objektivt och subjektivt (se under rubriken Metoder för skattning och statistisk utvärdering) före, vid slutet av och fyra veckor efter slutet av behandlingen, av de två sjukgymnasterna som nämnts ovan.

Exklusionskriterier:

·        Graviditet.

·        Epilepsi.

·        Struma.

·        Hypertyreoidism.

·        Tendens att bilda tromboser.

·        Obehandlat högt blodtryck.

·        Obehandlad hjärtinsufficiens.

·        Patienten bär pacemaker.

Inklusionskriterier:

·        Patienten har fyllt 18 år.

·        Patienten deltar frivilligt i studien.

·        Diagnos: tendinitl.

·        Diagnos: myofasciell smärta².

¹Diagnosen tendinit gavs om smärta uppstod vid åtminstone två av följande tre test:(1) passiv töjning, (2) statisk muskelkontraktion med motstånd och (3) palpation.

²Diagnosen myofasciell smärta [17] gavs om smärta som framkallats genom palpering av triggerpunkter kunde hänföras till särskilda muskler/muskelgrupper som var orsak till symptomen.

Tabell 1:           Fördelning av patienterna efter diagnos.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Grupp                                                       L + P                              L                            P

--------------------------------------------------------------------------------------------------
Tendiniter:

     Skuldertendiniter                                    60                            29                          31

     Epikondyliter                                          38                            20                          18

     Trochanteriter                                         25                            14                          11

     Andra tendiniter                                     1.9                            11                            8

Summa, tendiniter                                  142                           7 4                         6 8

Myofasciella smärtor:

     Skuldersmärta                                         22                           1.1                          11

     Spänningshuvudvärk                                  5                              4                            1

     Andra myofasciella smärtor                     7                              3                            4

Summa, myofasciella smärtor             34                               18                          16

Totalsumma                                             17 6                           9 2                         8 4

L = Antal patienter som fick laserbehandling under behandlingsomgångarna.
P = Antal patienter som fick placebobehandling under behandlingsomgångarna.

Tabell 2:           Tillståndets varaktighet.

Grupp                                                       L + P                           L                               P

Mindre än 1 månad                                         8                           3                               5

1 ‑ 3 månader                                                30                           17                           13

3 ‑ 6 månader                                                26                           15                           11

Mer än 6 månader                                      112                           57                           55

Summa                                                       176                           92                           84

L = Antal patienter som fick laserbehandling under behandlingsomgångarna.
P = Antal patienter som fick placebobehandling under behandlingsomgångarna.

Tabell 3:           Föregående behandling.

______________________________________________________________________

Grupp                                                   L + P                                  L                            P

-------------------------------------------------------------------------------------------------

1                                                                  18                                 8                          10

2                                                                  16                                 8                            8

3                                                                  27                               18                            9

4                                                                    2                                1.                            1

5                                                                    3                                 3                            0

1+2                                                               1                                 1                            0

1+3                                                             21                               10                          11

1+4                                                               3                                 2                            1

1+5                                                               1                                 0                            1

2+3                                                               6                                 2                            4

2+5                                                               2                                 2                            0

3+4                                                               7                                 4                            3

3+5                                                               1                                 0                             l

1+2+3                                                        16                                 8                            8

1+2+4                                                           1                                 1                            0

1+3+4                                                           8                                 3                            5

1+3+5                                                           2                                 0                            2

1+2+3+4                                                      3                                 1                            2

1+2+3+5                                                      3                                 1                            2

Ingen föregående behandling                    35                               19                          16

______________________________________________________________________

Summa                                                    176                               92                          84

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Typ av föregående behandling:

1= Antiinflammatoriska läkemedel.

2= Cortisoninjektioner.
3= Sjukgymnastik.
4= Alternativmedicinsk behandling (chiropraktik, zonterapi etc.).
5= Annan.

L = Antal patienter som fick laserbehandling under behandlingsomgångarna.
P = Antal patienter som fick placebobehandling under behandlingsomgångarna.

Patienterna fick inte ta emot någon annan form av fysikalisk behandling än laser/placebo under studiens behandlings‑ och uppföljningsperiod. NSAID‑intag under studiens behandlings‑ och uppföljningsperiod var inte tillåtet. Cortisoninjektioner gavs varken under en 1‑månadsperiod före behandlingsstart eller under behandlings‑ och uppföljningsperioden. Användande av analgetika såsom aspirin var tillåtet. Patienterna instruerades att fortsätta med sina normala aktiviteter men att to det lugnt efter behandlingarna och att undvika rörelser som utlöste smärta. Lämpliga ställningar för arbete och vila diskuterades.

De 200 patienterna tilldelades slumpmässigt antingen en lasergrupp (92 patienter, av vilka 74 hade tendiniter, fullföljde studien) eller en placebogrupp (84 patienter, av vilka 68 hade tendiniter, fullföljde studien). Två till det yttre identiska prober (med undantag för en kod; en prob kunde vara märkt A och den andra B) användes vid behandlingarna. (Proben är det handstycke terapeuten håller mot patientens hud under behandlingen. Proben innehåller en laserdiod som, om proben fungerar, emitterar laserstrålning när proben sätts igång.) I denna studie emitterade bara en av proberna laserstrålning när den var igång. Den andra var en attrapp. (Här bör också nämnas att strålningen från en GaAs‑laser är osynlig och att ingen förnimbar värme utvecklas.) Varannan patient som kom med i studien behandlades med en av proberna (t.ex. prob A) och den därnäst inträdande studiedeltagaren behandlades med den andra proben (B), etc. Kodernas innebörd var okänd för terapeuter och patienter. Enbart en tekniker, som rote hade någon kontakt med terapeuter och patienter, kände till koderna. Koderna ändrades tre gånger under den 18-månadersperiod studien pågick. Man ändrade naturligtvis inte på koderna eller bytte prob under behandlingen av en och samma patient. Teknikern kontrollerade dessutom en gång i veckan att laserproben fungerade och gav rätt medeluteffekt (se nedan). Fem terapeuter utförde behandlingarna av de 176 patienterna.

Behandlingsparametrar

Lasern som användes i studien var en GaAs(=GalliumArsenid)‑laser med 904 nm våglängd. Den valda pulsfrekvensen var 4.000 Hz. (Varje puls har en amplitud av ca 10 W och varar 180 ns.) Laserproben hade en medeluteffekt av 8 mW vid den valda pulsfrekvensen.

Behandlingstekniken som användes i denna studie var att ge laserstrålning/placebo enbart på vissa punkter: på triggerpunkter, över muskelursprung och/eller över muskelfästen. Dosen (som gavs till dem i lasergruppen) på varje behandlingspunkt lag mellan 0,5 och 1 J/cm² (J = Ws). De högre doserna användes för mer djupt liggande anatomiska strukturer och de lägre doserna för mer ytligt belägna strukturer. Sex behandlingsomgångar gavs under en ungefärlig tidsperiod av 3 ‑ 4 veckor. (De två sjukgymnasterna som ansvarade för diagnoser och intervjuer bestämde vilka punkter som skulle behandlas och vilka doser/behandlingstider som skulle användas.)

Metoder för skattning och statistisk utvärdering

De objektiva smärtskattningarna gjordes med en Pain Threshold Meter (PTM, se

figur 1). Skattningarna gjordes vid tre skilda tillfällen: före, vid slutet av och fyra veckor efter slutet av behandlingen (Tabell 4 och Diagram 1 ‑ 5). PTM-instrumentet hålls vinkelrätt mot huden och trycks mot behandlingspunkterna med gradvis ökande styrka tills patienten upplever smärta. De uppmätta värdena (i kg) från varje patients tre mest smärtsamma punkter adderades. Samma tre punkter hos varje patient mättes vid de tre skattningstillfällena. (En person som inte lider av muskel‑ eller seninflammationer börjar vanligen uppleva smärta när trycket av instrumentet mot en punkt på huden (ovanför en muskel eller sena) är mellan 3 och 6 kg, alltså motsvarande ett värde av 9 ‑ 18 kg när tre punkter adderas.) Höjden av varje stapel i Diagram 1 ‑ 5 motsvarar genomsnittsvärdet (i kg) av summan av de tre mest smärtande punkterna för patienterna i en viss diagnosgrupp.

Figur l:

Den subjektiva smärtskattningen grundade sig på de intervjufrågor som presenteras i Tabell 5 och 6 och på skattning med Visual Analog Scale (VAS). VAS-skattningarna utfördes vid tre olika tillfällen: före, vid slutet av och fyra veckor efter slutet av behandlingen (Tabell 4 and Diagram 6 ‑8). Patienterna graderade styrkan av sin smärta på en skala mellan 0 och 10. (Ingen smärta = 0.)

Insamlade uppgifter databehandlades. Student's t ‑test användes vid den statistiska utvärderingen.

50 patienter tog någon sorts analgetikum. Vid uppföljningsundersökningen fyra veckor efter slutet av behandlingen tillfrågades dessa patienter om deras analgetikakonsumtion hade minskat under behandlings‑ och uppföljningsperioden (jämfört med den konsumtion de hade innan de började behandlingen) (Tabell 7).

Resultat

Den statistiska utvärderingen av det insamlade materialet visade i allmänhet att laser hade en signifikant, positiv effekt jämfört med placebo (mätt från den första skattningen till den tredje skattningen, fyra veckor efter slutet av behandlingen). Detta gällde såväl för utvärderingen av de objektiva skattningarna som för utvärderingen av de subjektiva. Laserbehandling hade mest signifikant effekt på akuta tendiniter.

Tabell 4:

Objektiva skattningar med Pain Threshold Meter (PTM)

Diagnosgrupp:

Diagram 1. Tendiniter smärtor (176 patienter):                             (signifikant skillnad)

Diagram 2. Tendiniter, akuta och kroniska (142 patienter):           (signifikant skillnad)

Diagram 3. Tendiniter, akuta (38 patienter):                                 (signifikant skillnad)

Diagram 4. Tendiniter, kroniska (106 patienter):                           (signifikant skillnad)

Diagram 5. Myofasciella smärtor (34 patienter):                  (ingen signifikant skillnad)

Subjektiva skattningar med Visual Analog Scale (VAS)

Diagnosgrupp:

Diagram 6. Tendiniter och myofasc. smärtor (176 patienter):       (signifikant skillnad)

Diagram 7. Tendiniter, akuta och kron. (142 patienter):        (ingen signifikant skillnad)

Diagram 8. Myofasciella smärtor (34 patienter):                           (signifikant skillnad)

Tabell 5:

Hur upplever du effekten av den behandling du fick under loppet av denna studie jämfört med effekten av den behandling du fick före studien? (Frågan ställdes vid uppföljningsundersökningen fyra veckor efter slutet av behandlingen.)

Jag tycker att behandlingen jag

fick under loppet av studien är:                                              Laser       Placebo

Mycket bättre                                                                            12.5 %         3.8 %

Bättre                                                                                        17.9 %       11.3 %

Litet bättre                                                                                19.6 %       18.9 %o

Lika bra som den behandling jag fick före studien                       30.4 %       33.9 %

Sämre än den behandling jag fick före studien                             19.6 %       32.1 %

Det finns en statistiskt signifikant skillnad mellan de svar som gavs på denna fråga av patienterna i lasergruppen och patienterna i placebogruppen, men bara för de två första svaren (mycket bättre, bättre).

Tabell 6:

Hur känner du dig nu? (Frågan ställdes vid uppföljningsundersökningen fyra veckor efter slutet av behandlingen.)

Laser Placebo

Jag är helt fri från smärta                                                                                23.1 %         16.0 %

Jag känner mig mycket bättre än jag gjorde före behandlingen                   19.9 %         16.1 %o

Jag känner mig bättre än jag gjorde före behandlingen                                20.0 %         21.0 %

Jag känner mig varken bättre eller sämre                                                      29.9 %         38.3 %

Jag känner mig sämre än före behandlingen                                                    7.1 %            8.6 %

Det finns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de svar som gavs på denna fråga av patienterna i lasergruppen och patienterna i placebogruppen.

Tabell 7:

Har din konsumtion av analgetika minskat under behandlings‑ och uppföljningsperioden jämfört med den konsumtion du hade innan du började behandlingen? (Frågan ställdes vid uppföljningsundersökningen fyra veckor efter slutet av behandlingen. Bara 50 patienter tog någon sorts analgetikum.)

Laser                                                                                            Placebo

Ja, konsumtionen har minskat                                   50 %                29 %

Nej, konsumtionen har inte minskat                         50 %                71 %

Det finns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de svar som gavs på denna fråga av patienterna i lasergruppen och patienterna i placebogruppen.

Diagram 1.       Objektiv skattning med Pain Threshold Meter (PTM). Tendiniter och myofasciella smärtor (176 patienter). Genomsnittsvärden i de två behandlingsgrupperna (laser, placebo) vid de tre skattningstillfällena.

          [kg]

Det finns en statistiskt signifikant skillnad i förändringarna (från före behandlingen till uppföljningen) av den objektivt skattade smärtans genomsnittliga värden mellan patienterna i lasergruppen och patienterna i placebogruppen.

Diskussion

LLLT:s verkningsmekanismer i (human och animal) vävnad diskuteras i andra studier och artiklar [10 ‑ 16] och kommer inte att tas upp här.

Vad beträffar behandlingsparametrarna (dos, laservåglängd, pulsfrekvens, uteffekt, behandlingsteknik och behandlingsintervall) så grundades vårt val av värden/teknik/intervall på åsikter och rekommendationer från olika användare och tillverkare/marknadsförare av laserinstrument vid den tid denna studie planerades, och det grundade sig även på de prestanda vårt laserinstrument uppvisade. Även om resultaten av denna studie är helt tydliga i fråga om LLLT:s effekt är det högst troligt att andra kombinationer av parameterval (som t.ex. en förlängd behandlingsserie) skulle ha gett ännu bättre resultat.

Vad gäller behandlingstekniken (pressande/gnuggande av probspetsen mot behandlingspunkterna) diskuterades dens möjliga inflytande på patienternas upplevelse av smärta. Behandlingstekniken kan ha givit någon effekt på smärtvärdena i placebogruppen också. (För att undvika ett sådant inflytande skulle en behandlingsteknik där proben rote hålls i hudkontakt kunna användas. Tekniken där proben trycks mot huden är emellertid att föredra eftersom den tillåter laserstrålningen att tränga djupare ned i den vävnad som behandlas och gör att man undviker "förlust" av laserstrålning genom reflektion mot hudytan.)

Sjukgymnasterna vid Vårdcentralen, som använt laser sedan 1987, anser att laser har bäst effekt på akuta tendiniter. Med anledning av den skepsis som finns mot laserbehandling (ofta från läkarhåll) skulle det ha, varit att föredra att kunna välja ut patienter med en mer renodlad diagnos (t.ex. patienter med akut supraspinatustendinit) att delta i studien, i syfte att kunna visa upp en ännu tydligare effekt av laserbehandling än denna studie kunde göra. Detta var också vår avsikt, men denna avsikt visade sig vara förbunden med vissa hinder av praktisk art: många patienter med akuta besvär gick rote med på att delta i studien eftersom de riskerade att bli lämnade utan effektiv behandling ytterligare 7 ‑ 8 veckor, och kanske skulle behöva sjukskrivas p.g.a. sina smärtor. Följden blev att en stor del av de 176 deltagarna i studien var patienter som hade haft sina smärtor i mer än sex månader (Tabell 2 och 4), d.v.s. kroniska patienter.

I detta sammanhang kan det vara av intresse att to upp bortfallet från studien. Av den ursprungliga gruppen på 200 patienter (av vilka 100 tillhörde lasergruppen och 100 placebogruppen) föll 24 patienter bort, 8 från lasergruppen och 16 från placebogruppen. Deras skäl för att rote fullfölja studien var:

Önskar få hjälp fortare mot mina smärtor; L:4, P:9.

Blev bra; L:3, P:O.

Ökad smärta; L:1, P: l .

Annan sjukdom; L:O, P:2.

Okända skäl; L:O, P:4.

De objektiva smärtskattningarna (Diagram 1 ‑ 5) visar vanligen att genomsnittsvärdena i placebogruppen ökar i perioden från före behandlingens början till slutet av behandlingen och därefter minskar i perioden från slutet av behandlingen till uppföljningsundersökningen. Lasergruppen visar vanligen en mer långvarig effekt av behandlingen och visar rent av ökande genomsnittsvärden även i perioden från slutet av behandlingen till uppföljningsundersökningen (utom i